Usnesení vlády č. 1049 ze dne 16. 10. 2020 příloha

Příloha

usnesení vlády

ze dne 16. října 2020 č. 1049

ČESTNÉ PROHLÁŠENÍ

Jméno a příjmení: ………………………..

Datum narození: ………………………..

Bydliště: ………………………..

tímto, ve smyslu usnesení vlády České republiky č. 1049 ze dne 16. října 2020 o přijetí krizového opatření, čestně prohlašuje, že:

1) je zdravotně způsobilý/á k výkonu činnosti ……………………;

2) byl/a dostatečně poučen/a ve vztahu k bezpečnosti a ochraně zdraví při práci, jakož i o druhu, charakteristice a kategorizaci činnosti, kterou bude vykonávat a s ní souvisejícími riziky (např. manipulace s břemeny, lokální svalová zátěž, pracovní polohy, hluk a jeho následky, zátěž chladem nebo teplem, zraková zátěž, psychická zátěž, práce ve výškách na žebříku, řízení manipulační techniky, atp.), jakož i že konzultoval/a se zaměstnavatelem v této souvislosti svůj zdravotní stav, včetně veškerých předešlých úrazů/anamnéz a je schopen/schopna činnost vykonávat;

3) v posledních 21 dnech nenavštívil/a některý ze státu s vysokým rizikem přenosu nákazy koronaviru, označovaný jako SARS CoV-2, který byl jako rizikový stát stanovený vládou České republiky;

4) netrpí žádným onemocněním, které by znemožňovalo vydání zdravotního průkazu ve smyslu § 19 odst. 2 zákona č. 258/2000 Sb., ochraně veřejného zdraví a o změně některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, (pokud se jedná o fyzickou osobu vykonávající činnosti epidemiologicky závažné);

5) je zdravotně způsobilý/á k výkonu činností epidemiologicky závažných spočívajících ve výrobě a/nebo uvádění potravin do oběhu, ve smyslu příslušných právních předpisů1 (pokud se jedná o fyzickou osobu vykonávající činnosti epidemiologicky závažné).

1 Tj. ve smyslu zákona č. 110/1997 Sb., o potravinách a tabákových výrobcích a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů.

Současně se zavazuje (pokud se jedná o fyzickou osobu vykonávající činnosti epidemiologicky závažné), že při výkonu činností epidemiologicky závažných spočívajících ve výrobě a/nebo uvádění potravin do oběhu, ve smyslu příslušných právních předpisů bude:

a) mít u sebe toto čestné prohlášení a na vyzvání ho předloží orgánu ochrany veřejného zdraví, případně ostatním kontrolním orgánům provádějícím kontrolu dle relevantních právních předpisů,

2

b) uplatňovat při pracovní činnosti znalosti nutné k ochraně veřejného zdraví a dodržovat zásady osobní a provozní hygieny v rozsahu upraveném v prováděcím právním předpisu.

V …………….. dne …………………

………………………………..

jméno a příjmení